【基本情况】

上海市徐汇区人民检察院在办理蒋某某诈骗案件中发现，行为人以租借等方式获取他人医保卡后，冒用医保卡多次在医疗机构以代配药名义大量购药后倒卖套现，反映出部分医疗机构存在执行代配药登记制度不严、门诊医师怠于审核把关、就诊和医疗费预警阻断机制被不法分子有意规避等问题。徐汇区人民检察院在后续走访调查中发现，该案暴露出的问题在多家医院反复出现，致使医保专项基金受损，人民群众合法权益遭受侵害。为强化医保基金监管，守住老百姓的“救命钱”，徐汇区人民检察院向医疗保障部门制发检察建议。

【制发过程】

上海市徐汇区人民检察院通过核查5家医疗机构的代配药登记簿及电脑登记信息，走访4家医院及社区卫生中心，询问医务人员等方式，调查徐汇区违法代配药情况以及《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监督条例》）的落实情况，了解医疗机构对代配药的管理机制和审核情况，相关制度对一人持卡数量、代配药次数和频率、药品数量上限等的规定。调查中发现，有持卡人一天之内持3张他人医保卡在4家医疗机构代配71种药物共计315盒，且同一种药物凭1张医保卡一次性配10盒，上述违法代配药行为造成医保基金大量流失。为此，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，徐汇区人民检察院向医疗保障部门制发检察建议书，并同时抄送卫生健康部门。2021年9月7日，徐汇区人民检察院召开检察建议宣告送达会，向医疗保障部门现场送达了检察建议书。

为督促落实建议内容，夯实、扩大建议效果，徐汇区人民检察院在制发检察建议的同时，将案件中发现的医保领域存在的问题以要情专报形式层报上海市委，得到了上海市委主要领导的高度重视，并批示要求对医保流程进行全面分析研判，查漏补缺，防范风险，多措并举，从严惩处盗取医保基金的不法分子。

【被建议单位回复和采纳情况】

医疗保障部门收到检察建议书后高度重视，多次召开专题会议开展研讨，采纳了全部检察建议，并按照检察建议的内容进行整改：一是通过制定代配药管理细则、建立多部门联动查处制度、畅通医疗机构预警报送渠道来健全完善制度举措，着力加强委托代配药规范管理；二是通过开展机构自查纠正、协同卫生健康部门联合监管来夯实医疗机构主体责任，严控委托代配药管理环节；三是通过开展医保“政府开放日”活动、运用网络媒体、发放医保政策宣传折页等方式加大法律政策宣传力度，扩大委托代配药制度知晓度。卫生健康部门收到检察建议后也积极参与对相关医疗机构的整治工作。

【跟踪督促和落实情况】

徐汇区人民检察院持续关注和跟踪检察建议落实情况，与医疗保障部门召开联席会议，就如何健全完善代配药制度进行协商，共同开展针对医保卡使用安全的法治宣传；与卫生健康部门积极沟通，督促其履行监管职责。

在落实检察建议过程中，徐汇区人民检察院会同医疗保障部门、公安机关、人民法院等8家单位联合建立加强医疗保险欺诈案件信息互通、线索移送的工作联动机制，形成了对医保基金诈骗违法犯罪利益链条全方位打击的合力。通过上述机制，已有7名涉及收卡、配药、销赃环节的犯罪嫌疑人被移送起诉，1名犯罪嫌疑人被立案侦查，5名以牟利为目的出租、出借医保卡给他人冒名使用以骗取医保基金的犯罪嫌疑人已进入刑事诉讼程序。

卫生健康部门协同医疗保障部门联合制定了《关于进一步加强医保定点医疗机构门诊委托代配药管理的通知》，对代配药次数和频率、使用他人医保卡次数、代配药物种类和数量等进行了更为科学的限制，并加强对全区医疗机构的联合监管，督促相关医疗机构查纠整改。目前徐汇区医疗机构已将上述通知要求张贴在醒目位置，并严格审核以代配药名义使用他人医保卡购买药品的申请。对于发现的出租、出借医保卡给他人冒名使用的行为，医疗保障部门严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定予以处罚，涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。

随着检察建议的不断深入落实，徐汇区医保诈骗案发率呈现递减趋势，该领域整改已现成效。

【效果和意义】

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，医保基金的安全关系到人民群众的切身利益及社会的和谐稳定。上海市徐汇区人民检察院在打击危害医保基金安全案件的过程中，细查案件发生的深层次原因，深挖案件反映出的监管漏洞，通过制发检察建议，联合相关监管部门健全医保基金监管长效机制，有效保护了医保基金安全。此检察建议的制发，充分体现了“优质个案办理+社会治理检察建议+协同诉源治理”法律监督模式的强大合力，实现了双赢多赢共赢。

【检察建议书】

上海市徐汇区人民检察院

检察建议书

沪徐检建〔2021〕109号

某医疗保障部门：

2021年6月，本院在办理犯罪嫌疑人蒋某某涉嫌诈骗罪等案件中，发现本区存在不法分子通过冒用他人医疗保险卡大量配取药品后倒卖牟利，导致国家医疗保障基金流失的问题。该案中，蒋某某于2020年6月至2021年2月期间，以租赁等方式取得他人医疗保险卡后，多次至本市多家医疗机构以代配药为名大量配药并倒卖牟利，骗取国家医疗保障基金共计人民币5.7万余元。经本院批准，蒋某某由上海市公安局徐汇分局执行逮捕，目前案件正在审查起诉中。

为查清医疗保险卡被冒用的原因，本院走访了涉案的街道社区卫生服务中心和医院等医疗机构，了解代配药管理制度，同时对公安机关收集的涉案医疗保险卡结算明细、药品购置清单、代配药登记簿等材料进行核实，发现委托代配药制度在执行过程中存在如下问题：

1.相关医疗机构执行制度不严。根据《关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知》（沪医保〔2001〕93号，以下简称《通知》）的规定，医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理；委托代配药应到医疗机构指定的管理部门予以登记，并出示就医职工医疗保险卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记账配药；医疗机构应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。本案中，对于委托代配药，部分医疗机构未设立专门的登记制度，部分医疗机构未严格执行登记制度，无代配药登记表或填写不规范，致使代配药者只要持有他人医疗保险卡即可冒充其亲友进行配药。如犯罪嫌疑人蒋某某实施犯罪时，或拒绝登记，或只填写姓名、不填写身份证号码和联系方式，或填写虚假身份信息，均顺利配得药品。

2.门诊医师审核把关不严。根据《通知》规定，因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，原则上不得连续超过三次，此后应到门诊复查；医疗门诊医师需根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方配药，并在门诊病历上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。据此，门诊医师应当对代配药请求进行审核及记录，但上述案件中存在超过规定次数仍允许代配药的情况。如犯罪嫌疑人蒋某某使用他人医疗保险卡先后四次在某街道社区卫生服务中心代配大量药物均得逞，且门诊医师未在门急症就医记录册、处方和配药信息系统中备注“代配药”字样。

3.预警阻断机制被规避。《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》中对于就诊和医疗费用异常情形设置了预警阻断机制。上述案件中，犯罪嫌疑人蒋某某在一家医疗机构中单次配药品种和数量未超过处方允许的最大配药数量，但其短时间内一人使用多张医疗保险卡在多家医疗机构频繁配药。目前相关预警阻断机制被其规避，不能及时阻断此类代配药异常行为。

基本医疗保障基金是国家用于保障参保人员基本用药需求的专项资金，是人民群众的“救命钱”。《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号，以下简称《办法》）第二十三条规定，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，符合该条规定条件的，可由基本医疗保险基金支付。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条和第十八条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得违反诊疗规范超量开药、重复开药，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。委托代配药制度的设立是为了方便高龄或行动不便等确有困难的病人用药。防范犯罪分子以代配药为借口诈骗医保基金，是一个综合性问题，一方面需要加强管理、严格审核，防止医疗保障基金损失，另一方面仍应服务于设立该制度的便民初衷。

根据《办法》第六条第三款和《条例》第六条第二款的规定，你单位负责本区医疗保障基金使用监督管理工作以及《基本医疗保险药品目录》和相关政策的实施。据此，为预防医疗保险诈骗案件的发生，切实维护医保基金安全，根据《中华人民共和国人民检察院组织法》第二十一条、《人民检察院检察建议工作规定》第三条第一款、第十一条第二项的规定，建议你单位协同有关部门研究并协调落实以下事项：

1.协同本区司法机关建立对违法犯罪行为的联动查处机制，严厉打击冒用医疗保险卡、套取国家医疗保障基金的违法犯罪活动。医疗机构应当严格审核代配药者身份并进行登记，发现可疑人员，及时将相关信息上报你局。你单位应加强对可疑信息的核查，发现存在诈骗医保基金可能的，及时向司法机关移送线索，实现行政执法与刑事司法有效衔接。

2.组织动员本区各街镇、所辖各定点医药机构广泛深入开展法治宣传教育。委托代配药是常见现象，公众对于将医疗保险卡出借、出租给他人使用可能涉及违法犯罪缺乏认知。应当通过各种平台和载体广泛宣传，使广大群众充分了解冒用他人医疗保险卡配药，受损对象是国家的医保基金，骗保是犯罪行为，在全社会形成一种共识，自觉抵制出借医疗保险卡牟利的诱惑。

3.协同区卫生健康部门建立和完善全区统一的委托代配药管理制度。《通知》对委托代配药进行了规制，但该规定较为原则，如规定“因特殊情况至医疗机构就诊确有困难”的可以委托代配药，但没有明确何为“特殊情况”；对于“一人多卡”及代配药数量没有限制。因此，可对上述管理制度进行细化，建立全区统一的委托代配药管理细则，比如要求持卡人出具和就医职工存在亲友关系的证明或授权书，核实被委托人身份证件并进行代配药登记后方可配药，便于医疗机构识别代配药者的真实身份；对于代配药次数和频率、使用他人医疗保险卡次数、代配药物种类和数量等进行更为科学的限制，使医疗机构执行有据可依。

4.协同区卫生健康部门督促本区医务人员严格遵守代配药管理制度。一些医务人员在审核代配药人员资质及配药申请方面未严格遵照《通知》规定，存在审核把关不严的问题。应加强对本区负责配药发药和管理代配药登记的医务人员的思想教育，督促其严格遵守本市代配药规章制度，拒绝不符合条件的代配药人员的配药要求。督促医疗机构将代配药制度落实情况纳入到绩效考核中，对于故意违反代配药制度的医务人员，依法依规追究相应责任。

以上建议望你单位予以重视。若有异议，请于收到本检察建议书后七日内书面函告本院。若无异议，请将相关采纳落实情况于本检察建议书送达之日起二个月内书面回复本院。

2021年9月7日